ДОГОВОР № ______
на оказание платных медицинских услуг в анонимной форме
Общество с ограниченной ответственностью «Байкал-Медика», ОГРН 1233800020101, ИНН 3849097982, КПП 384901001, адрес места нахождения: 664022, Россия, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Сибирская, д. 11, в лице директора Ливандовского Александра Витальевича, действующего на основании Устава, на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № 1041-01108-38/03641991 от 29.10.2025, выданной Министерством здравоохранения Иркутской области, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» / «Клиника», с одной стороны, и
Гражданин(ка) _____________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик» / «Пациент», с другой стороны,
вместе именуемые «Стороны», руководствуясь Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждёнными Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659 (далее — Правила), заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА. ФОРМА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ. СРОКИ
1.1. Исполнитель обязуется оказать Заказчику на возмездной основе платные медицинские услуги по профилю «психиатрия-наркология» (далее — «Услуги»), а Заказчик обязуется оплатить эти Услуги в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
1.2. ФОРМА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ — АНОНИМНАЯ. Стороны согласовали, что:
- Услуги оказываются вне системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальной программы государственных гарантий, в полном объёме за счёт средств Заказчика;
- В соответствии с Правилами при оказании медицинской помощи анонимно Заказчик не обязан представлять документ, удостоверяющий личность (паспортные данные не указываются); сведения о Заказчике вносятся со слов Пациента без сверки с документами;
- Сведения о факте обращения Заказчика за наркологической помощью, диагнозе, состоянии здоровья не передаются в государственные медицинские организации, наркологический диспансер, органы внутренних дел, работодателю и иным третьим лицам, за исключением случаев, прямо предусмотренных федеральным законом;
- Информация о Заказчике не включается в статистическую отчётность по наркологии и не является основанием для постановки на профилактический, динамический или диспансерный наркологический учёт.
1.3. Перечень, объём и стоимость Услуг согласованы Сторонами в Приложении № 1 (Смета-калькуляция) и/или в дополнительных соглашениях к настоящему Договору. Услуги оказываются в пределах перечня работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности Исполнителя по адресу: г. Иркутск, ул. Сибирская, д. 11, с учётом номенклатуры медицинских услуг (п. 11 Правил).
1.4. Услуги оказываются в помещении Клиники по адресу: г. Иркутск, ул. Сибирская, д. 11.
1.5. СРОКИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ:
- Дата начала оказания Услуг: немедленно с момента оплаты и оформления документов, указанных в п. 2.1 Договора;
- Дата окончания оказания Услуг: определяется Программой лечения / Сметой-калькуляцией;
- Сроки оказания каждой конкретной Услуги (продолжительность процедур, количество дней курса) фиксируются в Приложении № 1 (Смета-калькуляция);
- Время ожидания приёма с момента назначенного времени не более часа.
1.6. Лечащий врач (медицинский работник, участвующий в предоставлении платных медицинских услуг): сведения о специалистах, их образовании и квалификации размещены на сайте Исполнителя и на информационных стендах Клиники.
2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
2.1. Перед оказанием Услуг Исполнитель обеспечивает:
- Предоставление Заказчику информации о себе, лицензии, режиме работы, перечне услуг и ценах в наглядной и доступной форме;
- Получение Информированного добровольного согласия на каждое медицинское вмешательство (форма в Приложении № 2);
- Получение Согласия на обработку персональных данных (форма в Приложении № 3);
- Ознакомление с Правилами внутреннего распорядка Клиники (Приложение № 4);
- Ознакомление Заказчика со Сметой-калькуляцией (Приложение № 1) и подписание её Сторонами.
2.2. Исполнитель оказывает Услуги силами собственных специалистов и (при необходимости) привлекаемых на законных основаниях третьих лиц, имеющих необходимую квалификацию.
2.3. Все медицинские вмешательства осуществляются в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России и утверждёнными стандартами медицинской помощи.
2.4. Исполнитель вправе отказать в оказании Услуги при выявлении противопоказаний, угрожающих жизни Заказчика, нахождении пациента в состоянии, не позволяющем дать осознанное согласие, или при нарушении Правил внутреннего распорядка.
2.5. Заказчик вправе в любое время отказаться от дальнейшего оказания Услуг, письменно уведомив Исполнителя, с возвратом стоимости неоказанных Услуг за вычетом фактически произведённых расходов (ст. 32 ЗоЗПП, ст. 782 ГК РФ).
3. СТОИМОСТЬ, СМЕТА И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ
3.1. Стоимость Услуг определяется Приложением № 1 (Смета-калькуляция) и/или действующим прейскурантом. Все цены указаны в рублях.
3.2. Оплата производится в порядке 100% предоплаты наличными в кассу Исполнителя (с выдачей кассового чека) или безналичным переводом.
3.3. Без письменного согласия Заказчика дополнительные платные Услуги не оказываются, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни.
3.4. ВИД СМЕТЫ. Смета (Приложение № 1) является твёрдой и изменению в одностороннем порядке не подлежит.
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Исполнитель обязан: оказывать услуги качественно, в соответствии со стандартами; соблюдать врачебную тайну и условия анонимности; обеспечить конфиденциальность персональных данных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ; выдавать документы об оплате и оказании услуг.
4.2. Заказчик обязан: предоставить полную информацию о состоянии здоровья, аллергиях и принимаемых препаратах; неукоснительно соблюдать предписания врача и Правила внутреннего распорядка; своевременно оплачивать услуги.
5. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ, АНОНИМНОСТЬ, ЕГИСЗ
5.1. Обращение за помощью, диагноз и методы лечения составляют врачебную тайну.
5.2. Исполнитель гарантирует неразглашение сведений третьим лицам, родственникам, работодателю и в наркологический диспансер.
5.3. Раскрытие информации допускается исключительно по основаниям, прямо предусмотренным ч. 4 ст. 13 ФЗ № 323-ФЗ.
5.4. ПЕРЕДАЧА СВЕДЕНИЙ В ЕГИСЗ. Передача сведений об оказанных услугах в ЕГИСЗ осуществляется строго в обезличенной форме, исключающей идентификацию личности Пациента (п. 36 Правил № 659).
6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
6.1. Исполнитель не несет ответственности при нарушении пациентом режима лечения, сокрытии анамнеза или самовольном уходе.
6.2. ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА. При оказании услуг в условиях полной анонимизации право на налоговый вычет не возникает, о чем Заказчик предупрежден.
6.3. Все споры разрешаются путем переговоров (срок ответа на претензию — 10 рабочих дней), а при недостижении согласия — в судебном порядке.
7. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
ИСПОЛНИТЕЛЬ
ООО «Байкал-Медика»
ОГРН: 1233800020101
ИНН: 3849097982 / КПП: 384901001
Адрес: 664022, г. Иркутск, ул. Сибирская, д. 11
Лицензия: № 1041-01108-38/03641991 от 29.10.2025
Тел.: +7 (902) 762-55-94
E-mail: baikal.38irk@yandex.ru
Генеральный директор:
_________________ / Ливандовский А.В. /
М.П.
ЗАКАЗЧИК / ПАЦИЕНТ
ФИО (со слов): ____________________________________
Адрес (со слов): __________________________________
Телефон: _________________________________________
E-mail: ___________________________________________
Подпись Заказчика:
_________________ / ________________________ /
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
Смета-калькуляция / Перечень и стоимость услуг ООО «Байкал-Медика»
Цены указаны в рублях. Статус сметы: твёрдая.
| № | Наименование услуги | Срок оказания | Цена, ₽ |
|---|---|---|---|
| 1 | Инфузионная терапия (3 системы, стандартная палата) | по графику с врачом | 9 000 |
| 2 | Инфузионная терапия (3 системы, палата повышенной комфортности) | по графику с врачом | 11 000 |
| 3 | Разовая инфузия (детоксикация) | по графику с врачом | 5 000 |
| 4 | Восстановление баланса: курс 3 инфузии | по графику с врачом | 9 000 |
| 5 | Восстановление баланса: курс 5 инфузий | по графику с врачом | 15 000 |
| 6 | Сенсибилизирующая терапия: Дисульфирам (12 месяцев) | по графику с врачом | 8 000 |
| 7 | Сенсибилизирующая терапия: Дисульфирам (36 месяцев) | по графику с врачом | 10 000 |
| 8 | Сенсибилизирующая терапия: Эспераль (12 месяцев) | по графику с врачом | 12 000 |
| 9 | Сенсибилизирующая терапия: Эспераль (36 месяцев) | по графику с врачом | 15 000 |
| 10 | Сенсибилизирующая терапия: Налтрексон (100 дней) | по графику с врачом | 45 000 |
| 11 | Сенсибилизирующая терапия: Налтрексон (200 дней) | по графику с врачом | 70 000 |
| 12 | Консультация врача-психиатра-нарколога (первичная / повторная) | по графику с врачом | 3 000 / 2 000 |
| 13 | Консультация врача-психотерапевта (первичная / повторная) | по графику с врачом | 3 000 / 2 000 |
| 14 | Консультация врача-терапевта (первичная / повторная) | по графику с врачом | 3 000 / 2 000 |
| 15 | Консультация психолога (первичная / повторная) | по графику с врачом | 3 000 / 2 000 |
| 16 | Инъекция внутримышечная (без стоимости препаратов) | по назначению врача | 300 |
| 17 | Инъекция внутривенная (без стоимости препаратов) | по назначению врача | 1 000 |
Неотъемлемые приложения к договору:
- Приложение № 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
- Приложение № 3. Согласие на обработку персональных данных и специальных категорий данных.
- Приложение № 4. Правила внутреннего распорядка для пациентов клиники.
Полные бланки информированного согласия и правил внутреннего распорядка включены в скачиваемую PDF-версию документа.